按：今天，医患关系已成为定期的热点话题，但是，舆论往往停留在如何保护个案中的具体当事方，事实上，医患关系紧张，是医疗保障系统带病运行的结果。
从供需上看，医保预算投入严重不足，但这是各国常见的问题，而将矛盾系统的传递到医患关系这个终端，却是中国独有的现象。
小医院把病人往大医院推，各医院都想方设法推荐自费项目，有医保卡的患者比自带现金的更难住院，早已是半公开的潜规则。以至于，有人总结出这样的经验：住院最好是在年初，不要在年底。
为什么有些患者会在医院遇到各种推诿，为什么有些医院会拒绝医保患者住院，为什么会出现过度治疗，为什么医院会推荐自费项目…这些问题是怎么产生的？
我们今天向大家推荐社科院经济研究所研究员朱恒鹏的文章。朱恒鹏长期专注于中国医疗体系的研究，是我们最信服的权威。
下面转发的文章，是谈中国医保的总额预付安排存在的问题，前述问题的答案，你能在本文中找到。
原标题：医保「总额预付」，怎么就玩坏了
文｜朱恒鹏
2011年5月，人力资源社会保障部发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，鼓励医保部门探索总额预付支付方式。2012年，国务院发布《「十二五」期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，提出要在全国范围内积极推行总额预付、按病种付费等新型付费方式，增强医保对医疗行为的激励约束作用。
全国各地医保推行总额预付制以来，在实现合理控制医疗费用增长、规范医疗服务行为等预期目标的同时，患者权益不能得到保障、医院推诿医保患者的事件也频频见诸各大主流网站。
譬如，中国网2012年报道的「河北保定多家公办医院推诿限收职工医保患者」，新华网2013年报道的「医保总额预付致医院推诿病人，完善制度势在必行」，财新网2013年报道的「患者被强令出院后死亡，多地现医院推诿病人」，等等。
在我国现行医药卫生体制下，总额预付制导致医院推诿医保患者，有其客观必然性。
过去十年城乡居民收入水平快速增长，期间又实现了医保全覆盖且保障水平不断提高，城乡居民就医需求快速释放。但是，由于我国未能形成竞争性的分级诊疗体制，患者纷纷涌向大医院，医疗费用和医保资金支出出现十年高速增长态势，2003-2011年间，政府办医院业务收入年均增速在20%左右。
为遏制医保基金支出过快增长势头，稳定医保保障水平，各地先后采取了一些新的医保支付方式。由于各地医保部门专业水平较弱，包括北京、上海、广州等发达地区在内的各地医保部门几乎一致采取了总额预付这种相当简单粗暴的医保付费方式。
各地公立医院管理者由于缺乏精细化管理的能力和积极性，普遍采取了把总额指标分解到科室甚至再分解到医生的做法。为了不超过总额指标，医生从而医院自然会筛选患者，推诿危重和高费用患者，同时把责任推给医保经办部门，导致医保、医院、医生和患者四方冲突越来越多。
其后几年，政府从保障民生的角度出发，要求通过开展大病医保将医保结余资金花出去。在现有行政管理体制下，上面压着花钱，医保经办部门必然要花。医保经办部门有花钱的压力，又有资金穿底压力，必然会更加依赖总额预付制，导致医院和医生推诿患者会愈演愈烈，医保、医院、医生和患者四方冲突会进一步恶化。
一 总额预付制为何会成为首选？
在总额预付、按病种付费和按人头付费等新型医保付费方式中，总额预付成为首选的原因主要有两点：
首先，医保经办机构专业化水平不够，不能实施类似DRGs（即Diagnosis Related Groups，疾病诊断相关分类，根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入各个精细的诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。）的精致付费方式。医保经办机构在我国1999年建立城镇职工医疗保险后才成立，成立时间还不长，医保付费方式对其来说也还是一个新领域，经办人员专业化水平不够，经验和数据积累也严重不足。实施DRGs等更为精致的付费方式对于相当一部分地区的医保经办机构来说还存在很大困难。
然而，总额预付则要简单易行得多。相当一部分地区医保经办机构所理解的总额预付，无非是将医保资金按照一定的分配标准分解到各个定点医院，然后按月预付，年终总结算。
其次，和传统的按项目付费相比，总额预付能更大程度上限制医院操控医疗费用的自主空间，增强医保经办机构的控制权。在按项目付费方式下，医保支付的依据是医疗费用实际发生额，医院的自主权较大，受到的费用约束较弱，而且基本不用承担参保者住院人次、疾病严重程度以及相应的医疗费用波动风险。
相应的，医保经办机构的自主权较弱，并且需要承担医疗费用波动带来的医保支出波动风险。但是，总额预付这种支付方式，年初确定总额预付额度，以及年底进行实际支付结算，医保经办机构的自主权较大，同时很大程度上把医疗费用波动风险转嫁给了医院。
就医保经办来说，值得思考的问题是，为什么医保经办机构专业化程度低，没有积极性探索更好的医保付费方式？成立时间短、经验不足、人才储备不足、数据储备不足是客观原因，但更根本的原因是经办机制存在问题，或者说经办机构的治理机制存在问题：（1）没有积极性也没有完善的机制来选拔任用称职的经办人员；（2）没有很好的激励约束机制来保障经办机构有积极性追寻最优的付费方式。归根结底是一个问题，医保经办体制存在制度性缺陷，使其无法实现专业化，这个制度性缺陷和我们下面讨论的公立医院体制问题完全一样，那就是行政化，而不是独立法人化。
二 总额预付制的要点
目前，各地医保部门实施的总额预付制一般有以下五个特征：
第一、以上一医保年度基金收入为基数，考虑一定增长率，按照「以收定支」的原则，确定本年度医保基金支付总规模。
第二、在医保年度之初，将医保资金总额按照一定的规则在所有定点医疗机构间进行分配，确定后者的年度医保支付预算总额。各定点医疗机构获得的医保预付总额，一般是根据各医院的历史数据，按照一定的增长率计算确定。正因这一点，各地称该付费方式为「总额预付」。
第三、医疗机构依然按照物价部门确定的医疗医药价格，按照项目计算每个患者的医疗费用，并且按照这个计费方式和标准与患者计算医疗费用，也依然按照这个方法计算医院发生的医保医药费用，并以此为依据计算医保实际支付额。这表明，大部分地区的所谓「总额预付制」事实上是总额控制下的按项目付费制。这种定价体系严重低估医疗服务价格，导致医疗机构和医生依然倾向于过度用药（耗材）、滥用药（耗材）；按项目计费鼓励医疗机构过度医疗，无助于合理控制医疗费用。
第四、医保部门按照上述规则计算医疗机构发生的医保支付额。如果该支付额低于事先确定的额度，结余部分按事先约定比例归医院；如果超支，超支部分按照事先约定比例由医保和医疗机构分担。
第五、医疗机构上一年度的实际医保支付额，很大程度上决定其下年度得到的医保预算总额。
在上述规则下，各定点医疗机构的最优选择是超支，也就是将实际医保费用发生额做到预定额度之上，从而使实际拿到的医保支付额超过年初确定的预算额度。这一方面使医疗机构当年度能够拿到最多的医保资金，另一方面也做大了下一年度乃至今后若干年度的医保预付额度。各定点医疗机构通过私下协调，做到大致同步超支，目的在于形成法不责众局面，避免医保经办部门通过对超支严重者实施严厉惩罚来「杀鸡儆猴」。因此，我们很容易看出，这种付费方式既不像传统的「按项目付费」制度那样严重缺乏控费激励，同时又不像标准的总额预付制那样，赋予了医疗机构过强的控费激励，引致明显的推诿和筛选患者现象。
三 总额预付制的弊端
国际上很少见到在医院层面施行总额预付制的做法。英国是在整个国民健保系统的范围内实行总额预付。加拿大和中国台湾地区是在地区范围内实行总额预付。美国退伍军人医疗系统也是在整个系统范围内实行总额预付。
我国在医院层面实施的总额预付制，有如下几大弊端：
首先，在医院层面实施总额预付制，违背总额预付制的前提：医疗机构的患者来源构成稳定。总额预付一般基于历史信息、考虑一定年度增长率确定医疗机构的预付总额度。在患者来源构成稳定的情况下，这样确定的额度一般与医疗机构实际发生费用相差不大。当患者来源构成不稳定时，患者数量、疾病谱和严重程度波动大，导致医疗机构实际发生费用波动大，跟预先确定的总额度出现明显差距，加重医保部门和医疗机构间的冲突。显而易见，我国大量跨地域就医的事实，决定医院的患者来源构成波动性很大，不满足总额预付制的前提。正因如此，国外一般将总额预付制适用于跟一定地域范围内所有居民签约的社区医疗机构以及有相同特征的医院。
其次，在医院层面实行总额预付制，易导致医院层层分解指标，违背保险发挥作用的基本原理—大数法则。医疗保险制度的基本原理是利用大数法则分散风险。参保人数越多（按保险业术语说就是风险池越大），风险分散程度就越大，医保基金风险就越小。在医院层面实施总额预付制，等于是把一个大的风险池分级为一个个小风险池，每个小风险池对应着一个医院，每个池子分散风险的能力就弱了。因此，推诿危重和高费用病人就成为总额预付制的一个自然特征。
如下所述，我国公立医院的垄断地位、体制和管理水平易促使公立医院将医保资金定额分解到科室，甚至到医生。这导致风险池越来越小，医保的风险分散功能越来越弱，事实上等于把风险转嫁给医生承担。在这种情况下，推诿危重和高费用病人自然也成为医生的最优选择。
再次，在医院层面实施总额预付制，不利于兴办新医疗机构。新医疗机构由于没有历史信息，发展过程中业务量逐渐增加，医药费用同步增多。显而易见，总额预付制限制新医疗机构的发展壮大，很容易固化现有医疗机构的既得利益，固化垄断格局，不利于引入和扩大竞争。
最后，总额预付制抑制医院采用新技术、新药品、新设备，一定程度上妨碍医疗技术进步。
四 公立医院垄断加重总额预付制弊端
总额预付尽管不是一个好的选择，但因为地方医保部门有积极性，目前开始在全国普遍推开。如果总额预付制或者按每人次平均定额付费仅止于医院层面，院长在整个医院层面上统筹使用整个医保资金定额，可以使这笔医保资金得到最优使用。道理很简单，科室层面患者人次、疾病严重程度及医疗费用的波动性一般比医院层面要大。医生层面情况更是如此。因此，在医院这个大池子层面统筹使用医保资金，显然比分解到科室和医生个人头上风险分散效果更好。换句话说，如果院长不把这个医保预防定额分解到科室乃至医生，不管是总额预付，还是按每人次平均定额支付，弊端都会小一些。
现实中，医院普遍把医保指标分解到科室乃至医生。去年网络上披露的广州的那个案例，事实上此前许多案例，比如上海、保定，均说明医院普遍把医保指标分解到了科室乃至医生。这种做法，事实上等于把风险完全转嫁给了医生。在这种情况下，推诿病人尤其是重病人成为医生的最优选择，明显会激化医生、患者和医保三方的矛盾。这种简单粗暴的管理方式既不利于更好地满足参保患者的医疗需求，也完全无助于实现医院和医生的经济收益最大化，唯一的「好处」是减轻了院长的管理负担。这可能是一些院长的理性选择，更可能是无奈的现实选择。
医保经办机构做不了这种把医保定额分解到医生头上的工作。事实上，各地医保甚至明确禁止医院这种分解指标的做法。就我们看到的资料而言，广州和保定医保都有这样的规定。实际上，即便医保是采取按每住院人次平均定额付费的方式付费，医保年度结算时也是以当年全年实际住院病人数乘平均定额作为医院当年医保支付额。也就是说，医院依然应该从全院角度以全年为周期统筹使用医保资金，而不是简单地按照每住院患者平均定额为限，要求主治医生承担控费任务。
那么，为什么公立医院的院长要分解指标呢？这涉及到公立医院所处的外部市场环境和自身体制两个方面。此部分首先说明外部市场环境方面的原因，下部分谈公立医院体制方面的原因。
公立医院的垄断地位使之能成规模地公开推诿病人。上文已经说明，在总额预付制下，医院有推诿病人尤其是高费用病人的激励。但是，医院除非拥有明显的市场垄断地位，否则很难成规模地公开推诿病人。在缺乏市场垄断地位的情况下，也就是在患者和医保机构均具有较大选择权的情况下，某家医院大量公开推诿病人无疑是自杀之举。但是，如果医院数量有限，少数几家医院就能够合谋一起推诿病人以要挟医保。在国内大部分地区，公立医院「一家独大」，医保机构和患者没有选择余地，公立医院「店大欺客」，推诿难以避免。正如前面所分析的，院长将医保指标分解到科室乃至医生头上这种做法会大大加剧推诿病人的现象。在医保明令禁止这样做的情况下，院长依然这么做，显然是「有恃无恐」，其所恃的正是医院所拥有的行政垄断地位。即便公开推诿了病人，医保和患者又有什么其他选择？
在医院数量较少的情况下，医保经办机构事实上没有对医疗机构的选择权。占据垄断地位的公立医院，背靠卫生行政部门，监控已很困难，遑论取消医保资格？尽管各地一般都规定医院一年内出现一定次数推诿病人现象，就要取消其医保定点资格一段时间。然而，事实上，医保经办部门很难真正通过取消医保定点资格来遏制公立医院推诿病人的做法。在「北上广」三地，三甲医院众多，但这些三甲医院住院患者一半以上来自于外地。由于外地医保部门还无法进行跨区即期结付，外地患者全部是全额自费支付医疗费用。因此这些三甲医院的收入一多半来自于患者自费收入，当地医保部门支付的医保资金不到这些医院的总收入的一半，有些甚至不到30%。因此，包括总额预付在内的这些所谓新型医保支付方式对其基本没有约束力。
即便是对本地医保患者，医院也有足够的能力诱导其使用更多目录外的自费项目，甚至直接告诉患者自费就能住院，用医保排队几个月。这样做一是逃掉总额控制，二是避开监管，三是现金落袋为安，四是转嫁医患矛盾。为此，医保部门往往不得已为事出有因且确实困难的自费医保患者保留个案报销的特殊救济渠道。
五 公立医院体制弊病加重总额预付制弊端
医疗保险体制通过显著降低患者自费比重，大大缓解了疾病带来的经济风险。但是，与此同时，医保患者部分自费制度也导致参保者的过度医疗需求。所谓过度，经济学上的定义就是满足需求产生的社会福利低于为此支出的社会成本。参保者有过度需求的原因很容易理解：只需支付20元钱，却能够消费价值100元的服务，为何不多消费一些？患者过度需求导致医疗费用上涨。
通过对医院和医生施加约束来控费，是不得已而为之。控制过度医疗需求的最有效手段自然是提高患者自费比重，但这等于消解了医保的本意，所以不能用。考虑到医疗消费决策主导权掌握在医院和医生手中，医生对医疗费用的调控能力最强，因此各国都把控费重点放在医院和医生身上。不管是总额预付，还是其他打包付费控费方法，都是在对医院和医生施加约束，约束其自主选择权，迫使其承担控制医疗费用责任。
新型付费方式损害医院和医生的利益。在按项目付费下，医生和患者之间的关系是单纯的医患关系，不管是基于提高自身收入还是为了避免医疗事故，医生都没有控费激励，反而有使用高价治疗手段的激励，包括通过选择不同诊疗方案实施差别收费以实现最大经济收益。然而，在新型打包付费方式下，医生不能再按照患者的支付意愿收费，而只能按照标准临床路径收费，严重约束医生的诊疗自主权，极大限制了医生利用这种诊疗自主权实施差别收费获得最大经济收益的权力。此外，新型付费方式还将医疗费用波动风险由医保部门转移到医院和医生。医院和医生之所以反感医保控费，原因正在于此。谁都不喜欢带着镣铐跳舞！
新型医保付费方式对医院管理水平带来巨大挑战。在按项目付费模式下，医院仅仅是单纯的医疗服务提供主体；而在上述打包付费方式下，医院不仅是医疗服务提供主体，同时成为风险管理主体。总额预付、按病种付费、DRGs以及按人次平均定额付费这些打包付费方式，不同程度上将与疾病风险（发病率波动、疾病严重程度波动、就诊人次波动）相关的费用风险从医保转移到了医院。此时，医院需要同时完成技术管理（医疗服务）和风险管理（费用控制）双重目标。这对医院管理水平的挑战是巨大的。
在公立医院主导和按项目付费下，医院原有的管理方式是行政型管理加粗放型管理。若医院不能把控费风险分解到医生身上，为了控制医院面临的费用风险，医院必须实行精细化管理，将包括风险管理在内的控费管理纳入到医院日常管理中，重塑其业务流程，重新配置包括医生在内的各种资源，同时调整用人机制和收入分配机制。这正是全民医保体制下中国医院所面临的重大挑战。
显然，公立医院管理体制没有出现相应改变，其原因在于如下三个方面：
首先，以院长为核心的医院管理团队，缺乏对医院进行精细化管理的能力。我国公立医院院长选拔机制的一个固有弊端是，院长不能实现专业化和职业化。他们缺乏精细化管理的知识和经验，不知道如何在整个医院层面上实施精细化管理。一些公立医院院长，甚至看不懂财务报表，更谈不上做好包括风险管理在内的精细化管理了。这一问题我们通俗地称之为「院长没能力」。
其次，公立医院对院长的激励约束机制存在扭曲，使其最优选择不是通过精细化管理实现资金利用效率最大化，而是个人管理负担最小化。这一问题我们通俗地称之为「院长没动力」。
最后，院长有精细化管理的能力，也有具体可操作的方案，但这样的方案必然涉及到医院资源的优化配置，流程再造，必然要求调整人力资源配置，实现「能者上庸者下，能者进庸者出」，必然要求调整收入分配制度，实现「多劳多得、优绩优酬」，实现内部收入分配的规范透明。这就要求公立医院院长有经营自主权、用人自主权和收入分配自主权。现实是，公立医院院长没有这些权力，也不能赋予他们这些权力。这就使得院长即便有能力、有动力进行精细化管理，也没有权力这样做。
直到今天，公立医院也没有能够实现「管办分开、政事分开」，治理结构还是行政主导型的，院长的选拔与任命还是行政方式。这样的治理结构，是医院不能和不愿提高管理水平的根源。我们将这一点通俗地称之为「院长没权力」。
六 弱势的医生
在陆续披露的医保冲突案例中，医生表达了他们的无奈：院长把医保指标分解到他们头上，他们很不情愿但只能服从。一旦出现了超支，医生需要承担损失；但如果领导的七大姑八大姨来，医生还得尽可能给他们用最好的药最好的检查，超支了挤占普通老百姓的医保额度。
医疗行业的自身特征决定，有效的制度安排应该是医生（团队）而非官僚集团主导医疗机构。其中的道理并不复杂。首先，最优激励机制的基本要求是，在生产经营活动中拥有私人信息从而难以有效监督的一方应该成为剩余索取者和剩余控制者。显然，医疗活动中最难监督和考核的是医生（团队），因此让医生团队拥有这一生产活动的剩余索取权和剩余控制权可以提供最优的激励。其次，由于医患之间存在严重的信息不对称, 加之医疗健康事关基本人权，医疗机构不应仅仅是追求利润最大化的营利性机构，还必须同时兼顾社会公益。
人类社会的实践表明，声誉是医生（团队）传达其医术和医德信息的最有效工具。由于专业人士和专业团体最注重其自身的社会声誉，并通过维护社会公益来建立和维护自身声誉，声誉机制是最有效的长期激励机制，因此让医生（团体）来主导医疗活动，可以有效地利用信誉机制规范和约束他们的行为。这两方面的理由表明，主导医院的应该是医生（团体）而不应该是行政集团。
在我国公立医院里，起主导作用的是行政集团而非医生团体。这个行政集团既包括目前有权对医院行使行政管理和管制权力的各类政府部门，也包括医院内部专业人员之外的所有人员（包括行政领导和行政人员）。这个集团是现行医疗体制的主导者，也是该体制的最大受益者。需要指出的是，行政集团内部的许多人员也是医生出身，但不能因此说还是医生（团体）说了算，正如不能因为朱元璋是农民出身就可以认定明王朝是农民当家作主一样。
在这种公立医院体制下，医生处于非常弱势的地位。第一，我们的医院治理机制是行政领导说了算。普通医生在医院内部没有发言权，只能被动接受各方的简单粗暴管理，如把医保指标分解到医生头上这种管理方式。第二，医生在医院内部没有发言权本来可以选择走人，「此处不留爷，自有留爷处」，可以选择自己干或者选择到其他医院执业，但我国医生没有这个退出机制。医生在医院外部并没有选择权，没有自由执业权，离开医院很难执业。医生在医院内部没有发言权，外部没有选择权；内无用手投票权利，外无用脚投票权利，怎不弱势？
七 「强势」的政府
十多年前，出于规避医疗风险和医患纠纷的考量，医院推诿病人的现象就已较为普遍，但当时由于医院和医生的推诿相当策略，患者不宜察觉，故没有带来患者很大的不满。目前，日益增加的推诿现象，并且公开以医保控费为由推诿，与医保部门的「强势」有关。医保部门日益严格的控费要求和简单粗暴的控费办法，给了医院和医生以理由，把医保部门顶上医患冲突的第一线。医保部门怀疑是医院和医生故意公开推诿，有意激发矛盾，借患者给医保部门施加压力。
处于独家垄断地位的医保部门没有掌握新型付费方式的精髓。总额预付、按病种付费等新型医保付费方式的一个精髓是，让相关利益方公开透明、及时充分地了解信息，真实了解各方所受约束条件（如医保资金可用总额度），然后以平等身份坐下来谈判，就各自拥有的权利和必须承担的义务达成共识，在充分考虑各方利益的前提下就支付标准和支付方式达成一致意见。现实并非如此。处于独家垄断地位的医保经办机构，盛行行政化的经办作风，无意也不擅长把自己放在一个平等市场主体地位和医院谈判，更没有把自己放在参保者代理人位置上充分履行对参保者的及时、充分告知义务。
同样，处于垄断地位的公立医院同样没有把自己作为一个平等市场主体和医保谈判，一以贯之的行政化做派使其也完全没有服务意识，根本没有把自己放在一个服务者的位置来和患者沟通，亦没有和医生们平等协商的意识。医保部门和医院至今均缺乏及时、透明、全面公开信息的激励，依然固守通过隐瞒或模糊信息获得权力、保留自由裁量权、保留回旋余地、同时推卸自身责任的传统。在这四方中，较为弱势的医生只能通过把风险向更为弱势的患者身上转嫁来保护自己，而后者只能通过各种方式公开向政府表达不满。
医保部门的「强势」根源于政府亲自坐上了谈判桌。医保付费谈判中本应是医保部门和医院、医生间的平等博弈，政府制定规则并居中调解。但在中国，政府自己坐到了谈判桌上，并且左右互搏——既是医保经办方，又是医疗服务供给方；然而，医疗服务的实际供给方（医生）和医疗费用的实际支付方（患者）连上桌的资格都没有。强势的永远是政府，但一身兼两任的政府总是顾此失彼，无法形成有效平衡，导致冲突愈演愈烈。